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LE BON USAGE DES TRAITEMENTS DES INFECTIONS URINAIRES

Avant de traiter

- Il faut avant tout définir si la personne souffre d'une infection urinaire compliquée ou non compliquée, soit avec ou sans facteur de risque.

- Les infections urinaires non compliquées :

- concernent les femmes, sans pathologie urinaire particulière, en dehors de la grossesse et n'ayant pas été récemment hospitalisées. Il s'agit pour la grande majorité des patientes venant consulter pour des cystites aiguës simples, souffrant de brûlures mictionnelles, de pollakiurie, d'une sensibilité sus-pubienne, avec des urines troubles, sans fièvre. Les femmes jeunes ont toutes les chances de faire une infection urinaire, quelles soient en situation de stress ou de fatigue, du fait du port de vêtements trop serrés, d'utilisation de tampons vaginaux trop volumineux, d'épisodes de constipation, d'épisodes de la vie sexuelle ou d'erreurs dans l'hydratation ou la fréquence mictionnelle.

- Les infections urinaires compliquées concernent certains groupes à risque :

- les enfants, les hommes, les femmes enceintes, les femmes très âgées, en particulier celles en maison médicalisée, et parmi elles les patients non autonomes. Dans ce groupe, on retrouve également les patientes souffrant de pathologies de l'arbre urinaire: lithiase, reflux vésico-urétéral, malfaçon de type bifidité urétérale, duplication de la voie excrétrice, tumeur pelvienne ou vésicale... Les infections urinaires dites compliquées peuvent être liées au terrain particulier du patient sur lequel elles surviennent: diabète, insuffisance rénale, geste chirurgical récent et notamment manoeuvre endoscopique sur la voie urinaire, hospitalisation pouvant évoquer le risque d'une infection nosocomiale. On retrouve dans ce groupe les patientes déjà traitées mais présentant de nouveau un épisode infectieux pour lequel il faudra définir s'il s'agit de rechute ou de récidive.

La prescription

- Les infections urinaires non compliquées s'appuient sur un diagnostic clinique. L'identification de l'infection urinaire se fait par simple bandelette urinaire. L'examen cytobactériologique des urines (Ecbu) n'étant pas nécessaire dans ce contexte. Les bandelettes urinaires, lorsqu'elles traduisent la présence de leucocytes et de nitrites, témoignent de l'infection. Négatives, les bandelettes sont synonymes, dans plus de 94% des cas, d'absence d'infection. L'utilisation des bandelettes réactives, peu coûteuses, devrait se généraliser au cabinet médical pour la mise en route du traitement probabiliste sans aucun délai.

- Le traitement court est la règle sous la forme d'un traitement monodose (fosfomycine trométamol) ou d'un traitement sur 3 jours avec triméthoprime sulfaméthoxazole, nitrofurantoïne, pivmecillinam, fluoroquinolones. Ces traitements courts, en diminuant la dose totale d'antibiotiques absorbés, diminuent le risque de résistance induite et sont mieux tolérés.

- Les résistances d'Escherichia coli aux différentes molécules ayant tendance à augmenter, il serait dommage d'accroître ce risque pour une pathologie somme toute bénigne. Les résistances d'Escherichia coli à la ciprofloxacine sont déjà comprises entre 4 et 10% en France, il est donc déconseillé de prescrire une fluoroquinolone en première intention.

- Les infections urinaires, dites compliquées, nécessitent un Ecbu dont les résultats permettront éventuellement de corriger le traitement mis en place d'emblée. Fluoroquinolones, aminopénicilline/inhibiteurs de la bêtalactamases, céphalosporines 2e ou 3e génération, triméthoprime sulfaméthoxazole, aminosides sont utilisables pour leur excellente élimination urinaire.

- La durée du traitement dépend du diagnostic.

Dans le cas de pyélonéphrite simple, c'est-à-dire dans un contexte fébrile de lombalgies unies ou bilatérales, le traitement est mis en place pour 7 à 10 jours dès lors que l'apyrexie est obtenue après 48 heures, les fluoroquinolones, céphalosporines ou aminopénicilline bêtalactamases sont préférées. En cas de prostatite aiguë, le traitement est plus long, prolongé de 2 à 3 semaines, même si l'apyrexie et l'arrêt des symptômes sont obtenus après 48 à 72 heures. Quand la symptomatologie est évidente: fièvre à 40 °C, frissons, troubles mictionnels, urines troubles, sensibilité périnéale au toucher rectal, le traitement est mis en place d'emblée et éventuellement corrigé après avoir reçu les résultats de l'Ecbu et de l'antibiogramme. Dans le cas d'infections urinaires compliquées basses, le traitement sera prolongé 5 à 7 jours, avec fluoroquinolones, triméthoprime sulfaméthoxazole ou céphalosporines. Dans ces formes compliquées d'infections urinaires, les traitements devront être reconsidérés si, après 2 à 3 jours, ils se révèlent inopérants.

- Des vaccins sont régulièrement proposés, en particulier contre Escherichia coli. Certains d'entre eux faisant actuellement l'objet d'essais cliniques.

Le suivi

- En cas de reprise de l'infection urinaire après le traitement initial, il faut différencier les rechutes des récidives, car la stratégie est différente.

- Les rechutes sont considérées comme telles quand la symptomatologie reprend moins d'un mois après l'épisode initial. On peut considérer ces infections comme un échec du traitement ou une mauvaise adhérence à la thérapeutique proposée. Il faut revoir le traitement, le reprendre et s'assurer que la prescription est suivie.

- Les récidives concernent des épisodes d'infections urinaires survenant plus d'un mois après l'épisode initial. Ils correspondent à une nouvelle infection urinaire.

- Si une patiente fait moins de 4 épisodes d'infection urinaire par an, ceux-ci peuvent être assimilés à des infections urinaires non compliquées qui seront traitées en tant que telles. Quand le nombre des épisodes dépasse 4 par an, ces cystites récidivantes entrent dans le cadre des infections urinaires compliquées. Il faut alors toujours envisager un Ecbu pour adapter l'antibiotique, mais surtout pratiquer un bilan clinique et éventuellement une exploration complémentaire afin d'éliminer une cause: infection génitale, constipation opiniâtre, diverticule colique, polype, tumeur de vessie... selon le contexte. L'Ecbu de contrôle doit toujours être réalisé après 3 semaines d'arrêt thérapeutique.

- Dans les infections urinaires basses et surtout récidivantes, comme on peut le voir en cas de cystite chronique chez la femme, ou d'infections urinaires chez les sujets porteurs d'une vessie neurogène, des traitements prolongés discontinus peuvent être proposés: fosfomycine trométamol (1 sachet tous les 8 à 15 jours pendant 6 mois) triméthoprime sulfaméthoxazole (1 comprimé le soir, 3 jours par semaine) pendant 6 mois. Ces traitements peuvent être associés avec de jus de cranberry (Vaccinium macrocarpon) selon les recommandations de l'Afssa (avril 2006), cette baie contenant de la proanthocyanidine agit sur la muqueuse vésicale en diminuant l'adhésivité des bactéries au niveau de la muqueuse vésicale.

A retenir

Comment définir une infection urinaire aujourd'hui?

1) Cystite aiguë non compliquée chez la femme : plus de 103 bactéries/ml dans les urines prélevées en milieu du jet.

2) pyélonéphrites non compliquées : présence supérieure ou égale à 104 germes/ml 3)

- Chez l'homme : plus de 105/ml 4)

- Chez la femme, infection urinaire compliquée: plus de 104 germes/ml.

A dire aux patients :

Il faut lutter contre les habitudes urinaires et inciter à des mictions régulières, même en l'absence d'envie réelle. 1 miction toutes les trois heures dans la journée apparaît s'imposer. Il faut lutter aussi contre la constipation opiniâtre et toute pathologie défécatoire. Les infections génitales, les leucorrhées, les infections à Chlamydiae sont de possibles facteurs de risque. L'utilisation de volumineux tampons vaginaux peut entraîner des macérations et surtout des compressions de l'urètre qui favorisent l'infection urinaire. Il faut également éviter l'usage de produits agressifs pour les toilettes vaginales. Les produits alcalins ont tendance à détruire la flore saprophyte et à modifier l'équilibre de cette flore. Par ailleurs, la vessie est très compliante, et la capacité vésicale peut progressivement s'accroître pour atteindre 1 litre. Dans ce cas, la femme peut se contenter d'accéder aux toilettes pour une miction matinale et une miction nocturne. Or le colibacille se multiple toutes les vingt minutes, ce qui favorise les infections urinaires récidivantes...

Source : Impact Médecine