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Traitement : la neuromodulation sacrée

"Des expériences américaines, impliquant l'implantation d'une seule électrode en regard du troisième nerf sacré, sans sectionner d'autres circuits, ont permis une fois sur trois de régler l'incontinence des personnes non atteintes d'affections neurologiques. Elles sont testées sur des traumatisés médullaires avec des résultats aléatoires.

On n'en a pas vraiment l'explication ; il y a là un immense champ de recherche" poursuit le docteur Bottet, pour qui la neurostimulation est actuellement, comme il le précisait lors d'une rencontre avec l'Association Spina Bifida associés, une des voies les plus prometteuses pour soigner les troubles de l'incontinence. (1)

La neuromodulation sacrée est destinée aux patients chez qui les traitements conservateurs ont été inefficaces ou sont mal tolérés.


Indiqué dans les cas d'hyperactivité vésicale et de rétention urinaire, ce traitement consiste à poser un petit appareil "pacemaker de l'incontinence"qui va stimuler les nerfs sacrés situés dans le bas du dos (juste au-dessus du coccyx) grâce à des impulsions électriques modérées. 

Des expériences américaines, impliquant l'implantation d'une seule électrode en regard du troisième nerf sacré, sans sectionner d'autres circuits, ont permis une fois sur trois de régler l'incontinence des personnes non atteintes d'affections neurologiques. Elles sont testées sur des traumatisés médullaires avec des résultats aléatoires.
On n'en a pas vraiment l'explication ; il y a là un immense champ de recherche" poursuit le docteur Bottet, pour qui la neurostimulation est actuellement, comme il le précisait lors d'une rencontre avec l'Association Spina Bifida associés, une des voies les plus prometteuses pour soigner les troubles de l'incontinence. (1)
Introduction
L'incontinence urinaire par spasticité vésicale (dite sur vessie "instable") est un problème invalidant et très difficile à traiter. Dans un premier temps, les contractions non inhibées de la vessie entraînent une pollakiurie sur besoins impérieux.
Si les contractions s'aggravent, des fuites urinaires importantes (le plus souvent correspondant à la vidange de la totalité de la vessie) vont apparaître, quelle que soit la qualité des muscles sphinctériens sousjacents.
L'instabilité vésicale peut survenir dans les suites d'un traumatisme rachidien (vessie "réflexe" centrale), mais aussi dans le cadre d'une sclérose en plaques, ou d'autres affections neurologiques graves. On parle alors de vessie instable "neurogène". L'instabilité vésicale "non neurogènique" ou "idiopathique" est cependant la situation clinique la plus fréquente.

Description 
Cette technique est cependant extrêmement coûteuse. Elle est remboursée en France depuis le début de l’année 2003, mais est soumise à un contrôle très rigoureux.
La neuromodulation se passe en trois grandes étapes.
Schématiquement, durant la première partie (test "aigu"), une électrode temporaire va être mise en place sous simple anesthésie locale. Un boîtier de neuromodulation externe est relié à l'électrode et on peut ainsi voir s'il existe une amélioration symptomatique sur une période qui peut aller de 3 à 7 jours (test "sub-chronique"). Après ce délai, le matériel est enlevé et la récidive des symptômes signe l'intérêt de la neuromodulation.
En cas de succès net (diminution d'au moins 50% des symptômes, réapparition des symptômes à l'arrêt du traitement), la décision de mise en place définitive d'un implant peut être prise.

• Test aigu et sub-chronique : Le bilan avant l'admission comporte en règle un calendrier mictionnel, un bilan uro-dynamique, une cystoscopie et le plus souvent une uretro-cystographie. Le test aigu est fait sous anesthésie locale (lidocaïne à 2%) et éventuellement prémédication par anxiolytique. 
On introduit une électrode en S3 le plus souvent (l'excitation d'autres racines sacrées peut être envisagée au cas par cas). 
Ceci fait, un boîtier externe de neuromodulation est remis au patient. Ce boîtier permet que le patient règle luimême l'intensité de la neuromodulation de 1 à 10 mV.
Durant les trois premiers jours de test, le patient reste le plus souvent hospitalisé et un calendrier mictionnel est tenu (la sortie du patient est cependant possible le lendemain de l'implantation de l'électrode s'il le souhaite). 
En cas de test positif, les patients rentrer à domicile avec le matériel et sont revus en consultation externe après 7 jours pour procéder à l'ablation du matériel.

• Implantation définitive

Lorsque le test sub-chronique est considéré comme positif, l'implantation définitive est proposée au patient. Le geste est réalisé sous anesthésie. 

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Image : Implantation du boitier (pacemaker de l'incontinence) au niveau du sacrum

En résumé : Le test sub-chronique de neuro-modulation dure de 3 à 7 jours. Le seuil d'amélioration des symptômes retenu pour indiquer la pose définitive d'un neuromodulateur varie suivant les équipes de 50 à 90%. 
Réf : J.P. Valero Psychiatre (IIIe congrés national du groupe de recherche en rééducation d'uro-gynécologie et pathologie digestive 1990 terminale)

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(1) Dr Bottet du service d'urologie du CHU de Caen 
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