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Les composantes psychologiques et sexuelles des troubles urinaires 

Partie 3 : Les incontinences urinaires

S'il ne peut être défini de structure de personnalité de l'incontinence, il fréquent de retrouver chez les femmes présentant une incontinence d'effort, ou une vessie instable avec inversion de commande, un terrain dépressif sous-jacent. Ce sont des patientes qui présentent souvent un schéma corporel altéré, avec une difficulté de représentation de la sphère génito-urinaire, qui n'est ni sentie, ni agit. C'est comme si nous nous retrouvions face à une "anosognosie génito-urinaire" et d'ailleurs, leur sexualité est souvent altérée dans le sens d'une perte de la sensibilité, voire une frigidité avec une perte de la commande motrice du plancher pelvien. (1)

(Anosognosie : Trouble neurologique caractérisé par la méconnaissance par le malade de la maladie dont il est atteint.)


Ces patientes ont d'autre part une grande labilité émotionnelle, une forte réactivité neuro-végétative. Cet état dépressif, fréquent, s'installe le plus souvent sur une personnalité déjà fragile, ayant un " moi " faible, immature affectivement. Ce sont des patientes peu sûres d'elles, de leurs capacités, ayant une représentation narcissique d'elles-mêmes peu importante.
Si les rapports interpersonnels sont très peu érotisés, le "transfert" affectif sera souvent très massif, une fois qu'un contact sécurisant sera établi avec le médecin, transfert massif témoin de leur immaturité et de leur demande régressive avec un médecin-parent, sur qui elles pourront compter. Ce transfert, s'il peut être utile pour la rééducation peut aussi être une entrave car il pourra aboutir très vite à une dépendance passive à la recherche de bénéfices secondaires importants au contact du thérapeute facilement idéalisé. Ce terrain dépressif est souvent déclenché par les événements particuliers ayant une valeur affective importante et qui vont amener la patiente à " lâcher prise ", à renoncer au contrôle sphinctérien que jusqu'alors elle maintenait avec difficultés.
Nous avons ainsi particulièrement remarqué à l'origine de ces incontinences urinaires :
- la fréquence des conflits de couples : patientes qui découvrent une relation extra-conjugale à leur mari, ou que le mari dévalorise à un moment donné. La blessure d'amour propre et le sentiment d'abandon qui en découlent les amènent, au lieu de lutter, à un laisser-aller de "vaincues ".
- la fréquences du veuvage.
Dans ces deux cas, les événements déclencheurs viennent en quelque sorte condamner ces patientes déjà fragiles. Elles remettent en question leur valeur de femme, leur féminité, leur séduction et ce d'autant plus que l'incontinence est amorcée. La honte qui en découle ne fait qu'aggraver à son tour ce sentiment de défaite, de renoncement qui leur fait abandonner leur sphère uro-génitale comme lieu de gratification.

Cet état dépressif, cette blessure narcissique souvent rencontrée, rend compte de l'anxiété de ces patientes, de l'importance de la dystonie neurovégétative souvent présente avec, dans de nombreux cas, une pathologie colitique ou gastrique associée, des pathologies ovariennes ou, dans d'autres cas, des crises de tétanie ou des bouffées d'angoisse.
Les patientes présentant une pollakiurie sont souvent agitées, "stressées ", cherchant à s'occuper sans cesse (mais sans y parvenir vraiment) insatisfaites de leur existence qu’elles idéalisent autrement. Frustrées, elles ont l'impression que (comme leur urine) tout leur échappe.
La valeur symbolique de leur incontinence vient s'inscrire comme un "plein" dans le "creux" de leur existence leur donnant un centre d’intérêt où cristalliser leur anxiété. La pollakiurie chez ces patientes est souvent à mettre en parallèle avec une perte des sensations de plénitude vésicale. Certaines de ces patientes sont sans cesse attentives à la recherche de la moindre sensation de tension vésicale, vécue comme insupportable, et qu'elles traduisent, par un besoin impérieux d'uriner, alors que sur un plan physiologique, cela ne se traduit pas.
Cette perte de la discrimination des sensations vésicales est aggravée par la note émotionnelle "stressée" de ces patientes qui renforce la sensation de miction (de même qu'un examen ou une émotion violente donne envie d'uriner, l'état de quasi-panique dans lequel ces patientes s'auto-entretiennent justifie et renforce leur pollakiurie en un feedback positif). A l'appui de ceci, nous pouvons citer certaines patientes qui déclarent " oublier " leur pollakiurie dès qu'elles sont concentrées, absorbées par une tâche qui les passionne. Tel cet homme se plaignant de pollakiurie extrême, incessante et qui oubliait son besoin d'uriner chaque fois qu'il fallait couper du bois à la hache (malgré l'ébranlement causé par le choc de la hache !).
Nous pourrions résumer ceci en décrivant globalement deux types de patientes qui présentent des problèmes mictionnels à forte composantes psychogène :
- les patientes " coarctées ", celles qui se retiennent sans cesse, se contiennent au niveau de leur vessie, comme au niveau de leur vie. Ce sont des patientes ayant de forts traits de personnalité obsessionnels : maniaques du ménage, méticuleuses, se sont des patientes toujours tendues, qui contiennent mal leur agressivité et qui ont un tonus pelvien souvent élevé (patientes que nous qualifierons "stressées" du petit bassin).
C'est dans ce groupe de patientes que l'on retrouve avec la plus grande fréquence des cas de cystalgie, vaginisme, dyspareunie, rétention urinaire. La frigidité et l'hostilité du partenaire y sont étroitement corrélées.
- les patientes qui " se laissent aller " dans un vécu régressif. Nous insistons encore sur le parallèle entre le laisser-aller moral et physique, et l’image dévalorisée de soi , le " laisser couler " de leur incontinence.
C’est dans ce groupe que nous retrouvons plus particulièrement :
- les incontinences urinaires d’effort, les prolapsus,
- les inversions de commande.

Entre ces deux types de patientes, il y a les " instables " hésitant entre la rétention et le laisser-aller avec une labilité émotionnelle.
La démarche thérapeutique auprès de ces patientes aura essentiellement pour but, au vu de ce que nous venons de dire de décrire, de leur faire découvrir leur schéma corporel altéré , à travers des techniques de relaxation, d’abord globales, puis localisées dans un second temps sur la sphère uro-génitale en se polarisant sur la sensibilité proprioceptive, coenesthésique de celle-ci . Cette relaxation est importante car elle réagit à deux niveaux :
- elle permet d’abord une répression autorisée chez ces patientes déjà en demande de régression,
- elle permet d’autre part sur le plan psychologique, de les remettre en accord avec elles-mêmes, de les aider à se " renarcissiser ", de les revalider en leur donnant une meilleure confiance en elle.
Cette technique de relaxation aura donc un double objectif : régressif puis restructurant.
Cette démarche atteinte, une recapacitation motrice du plancher pelvien pourra être entreprise au travers des techniques classiques de biofeeback, dans l’alternance des contractions/détentes des muscles releveurs, sans la participation abdominale. Un signe important pourra être la réapparition d’un intérêt nouveau porté à la sexualité, la renaissance du désir, puis du plaisir, le besoin à nouveau de plaire, de se plaire, éléments qui viendront témoigner d’une recapacitation autant physique que morale.
Dans certains cas où les troubles de la représentation de la sphère génito-urinaire sont particulièrement graves, et où la participation neuro-végétative est très importante, la relaxation à elle seule peut parfois donner des améliorations spectaculaires aussi bien sur les pollakiuries que sur l’incontinence urinaire elle-même.

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Actualisation 2018

(1) Réf : J.P. Valero Psychiatre (IIIe congrés national du groupe de recherche en rééducation d'uro-gynécologie et pathologie digestive 1990 terminale)
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